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放射線治療の安全への取り組み

全脊髄照射による晩発性脊髄炎発症に関するアンケート調査結果と医療安全委員会からの注意喚起

2010年03月24日

昨年行わせて頂きました全脊髄照射に関するアンケート調査の結果をご報告いたします。427施設よりご回答頂き誠にありがとうございました。アンケート結果は別添資料(1)をご参考下さい。
晩発性脊髄炎発生に関しては可能性のある事例が3件報告されましたが、2件は脊髄播種のあった症例で、1件は確認されておらず何れも、A病院事例のような強く放射線脊髄炎が疑われる事例はございませんでした。
しかしながら、脊髄炎は発症しなかったものの、つなぎ目が過線量であった可能性のあるものが4件報告されております。治療中の患者さんの体位や体型変化や全脳照射先行例でつなぎ目を入れなかった症例等ですが、全脳全脊髄照射を別々に行うのは避けるべきですし、また、体位・体型の変化による照射野のずれは日々の診察で注意深く観察していれば避けられることです。
X線シミュレータで治療計画が行われている施設が38例あり、つなぎ目を入れていない施設も1施設ございました。また、A病院での過照射の原因となった椎体数変異が35件も経験されております。
先に、各施設に送らせて頂いた、事例概略と治療計画に関するJASTRO医療安全委員会のrecommendationを参考にされ(別添資料(2))、今後、全脳全脊髄照射において決してA病院のような照射事故を起こさないよう細心の注意を払われて日々の業務を遂行して下さい。

JASTRO医療安全委員会委員長
皸耄豹

添付資料

 

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